En busca de un futuro sostenible para la Sanidad: la financiación basada en valor

 

La financiación basada en valor se consolida como una necesidad inaplazable para lograr un sistema sanitario más eficiente, equitativo y sostenible. Así lo explicó Mary Harney, ex ministra irlandesa de Sanidad, durante una conferencia organizada por Diariofarma con motivo de su décimo aniversario.

Con motivo de su décimo aniversario, Diariofarma está celebrando un ambicioso ciclo titulado ‘10 temas que marcarán el futuro de la sanidad’, que reúne a figuras clave del ámbito nacional e internacional para debatir sobre los retos estratégicos del sistema sanitario. En la cuarta conferencia-coloquio el foco estuvo puesto en la ‘Financiación basada en valor’, una transformación necesaria ante el contexto de presión demográfica, avance tecnológico y sostenibilidad económica.

La sesión moderada por Rafael Bengoa, exconsejero de Sanidad del País Vasco, exdirectivo de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y asesor internacional, contó con la participación de Mary Harney, economista por Trinity College, ex ministra de Sanidad de Irlanda y ex viceprimera ministra de Irlanda. Por su parte, Jorge Mestre, economista de la Salud y profesor de la Universidad Carlos III y Carles Illa, director de Healthcare de IQVIA, realizaron las réplicas a la conferencia ofrecida por Harney.

El director de Diariofarma, Jose María López Alemany inauguró el acto y recordó que este ciclo ha contado ya con ponentes de alto nivel como Andrés Cervantes, presidente saliente de la Sociedad Europea de Oncología Médica, Marco Greco, presidente del Foro Europeo de Pacientes y Alan Milburn, ex ministro británico de Salud con Tony Blair. Asimismo, agradeció el respaldo de empresas comprometidas y colaboradoras como Abbvie, Amgen, Cinfa, Daiichi Sankyo, Gilead, IQVIA, Lilly, Novartis, Sanofi y Takeda.

Rafael Bengoa contextualizó la conferencia e incidió en la necesidad de transitar hacia un modelo basado en valor ante la “avalancha” de cronicidad que amenaza con desbordar los sistemas sanitarios. Subrayó que “seguimos intentando resolverlo todo con hospitales, lo que ya no es sostenible”. Por ello, Bengoa expuso que la clave es compatibilizar eficiencia a corto plazo con un rediseño estructural a medio plazo, en el que la coordinación asistencial, la medicina basada en la evidencia y la salud digital juegan un papel crucial.

Mary Harney en un momento de su conferencia.

“Es evidente que España necesita lanzar una reforma en la salud y no quedarse atrás. Suecia, Inglaterra e Irlanda por ejemplo, desde el ámbito político y técnico, han decidido avanzar hacía otro modelo asistencial; más prevención, más proactividad, más coordinación con sector social, menos hospitales, más servicios en la comunidad y atención primaria y mayor foco en crear valor y no sólo productividad y actividad”, aseveró Bengoa. 

No obstante, “en España aún seguimos jugando con los márgenes, haciendo pequeñas correcciones, pero sin acometer cambios estructurales”, lamentó. Esos cambios, añadió, implican tensionar el sistema en múltiples direcciones. Por ello, consideró necesario avanzar hacia el largo plazo mientras se afronta un presente financiero durísimo, con hospitales saturados, listas de espera y limitaciones presupuestarias, señaló.

Bengoa recordó que en países como Alemania o Reino Unido, los gobiernos están aplicando benchmarking entre hospitales, introduciendo contrataciones internas para mejorar productividad, reorganizando estructuras y promoviendo cambios profundos en la lógica de funcionamiento del sistema. Están reduciendo el número de hospitales que no generan valor, redistribuyendo funciones y profesionalizando la gestión basada en datos, explicó. Subrayó que en estos modelos hay un claro objetivo, dejar de medir la actividad y empezar a medir los resultados, incorporando criterios de desempeño y compartiendo el riesgo entre pagadores y proveedores. En el plano clínico, insistió en que “es importante la coordinación de niveles asistenciales, ya que es imposible pensar que se va a crear valor real en el sistema si no hay una mayor coordinación”.  

Con este planteamiento, dio paso a la exministra irlandesa, no sin antes contextualizar su trayectoria, su liderazgo como ministra de Sanidad y viceprimera ministra durante casi dos décadas, y su defensa constante de la innovación y la eficiencia desde el servicio público. 

Reformar la sanidad requiere un plan y un ejecutor 

La ponencia de Mary Harney fue una verdadera lección de política sanitaria aplicada, basada en hechos concretos, reformas valientes y una defensa clara de la urgencia del cambio. Su ponencia, lejos de cualquier enfoque académico abstracto, ofreció una mirada cruda y comprometida sobre los fallos de los sistemas de salud actuales y los caminos para corregirlos, sin evitar autocrítica ni asumir el coste político de tomar decisiones difíciles.

Harney comenzó repasando su experiencia personal al frente de una de las reformas más impopulares y efectivas de su país: la reestructuración total de la atención oncológica. En 2007, Irlanda presentaba resultados alarmantes en cáncer, pese a un gasto considerable. El sistema era ineficaz. La cirugía oncológica se realizaba en 32 hospitales para una población de apenas cinco millones, y casos extremos mostraban cirujanos con solo una intervención anual. El cambio fue drástico, concentrar toda la atención oncológica en solo ocho centros, siguiendo un informe elaborado por expertos internacionales y representantes de pacientes. Las resistencias políticas, sociales y profesionales fueron enormes, con ataques personales incluido, no obstante, con el respaldo del primer ministro, nombró a un líder clínico de prestigio internacional, Tom Keane, que ejecutó la reforma con autoridad técnica y sin concesiones.

El resultado fue una mejora drástica de los resultados clínicos y un uso mucho más eficiente de los recursos. El problema, como ella misma reconoció, no era tanto clínico como económico debido a la existencia de ingresos privados por parte de algunos profesionales hizo que muchos disfrazaran su oposición bajo la bandera de la seguridad del paciente. La reforma salió adelante porque se apoyó en evidencia, liderazgo técnico y voluntad política sostenida, señaló. Según dijo, “el ingrediente clave para el éxito en primer lugar fue la determinación y la resiliencia”, además de “resistir la oposición, la participación de expertos para convencer y contar con la participación de un experto con las capacidades necesarias para ejecutar el plan”, aseveró.

Harney subrayó que “los recursos son finitos, debemos empezar a financiar la salud de forma diferente, no debemos gastar sin medida, sino hacerlo con inteligencia y obteniendo el máximo rendimiento”. 

Otro ejemplo clave fue la transformación del sistema de atención a largo plazo a través del programa Fair Deal, que equiparó el apoyo público a las residencias privadas y públicas, con una fórmula de copago ajustada a ingresos y patrimonio, incluyendo una deducción progresiva sobre la vivienda familiar. Una medida muy criticada en un país con alta propiedad inmobiliaria, pero que permitió racionalizar el acceso, liberar recursos públicos y profesionalizar el sector gracias a la introducción de licencias obligatorias y sistemas de inspección periódica. Harney subrayó que “el éxito de esta reforma no solo residió en el cambio financiero, sino también en la creación de una supervisión pública rigurosa” e introdujeron un inspector para “garantizar estándares adecuados de atención y con una evaluación continua”. 

A partir de estos ejemplos nacionales, Mary Harney fue desgranando un amplio repertorio de modelos internacionales de financiación basada en valor que ya están en marcha y que demuestran que el cambio es posible. En Suecia, el modelo OrthoChoice paga por todo el episodio quirúrgico ortopédico en un solo lote, incluyendo el postoperatorio, e introduce incentivos por resultados como la calidad de vida, la movilidad o la reducción de complicaciones. En los Países Bajos, el Hospital Sanction aplica desde 2016 un sistema que cubre 14 enfermedades y ha logrado una reducción elevada en reintervenciones innecesarias y del 30% en días de hospitalización. Introduce una cobertura integral y el objetivo es mejorar la eficiencia y calidad de la atención médica al alinear incentivos financieros con resultados clínicos y experiencia del paciente. 

Además de estos, Harney citó modelos emergentes como el proyecto IMPRESS-Norway, una iniciativa conjunta entre compañías farmacéuticas y oncólogos para ofrecer medicina personalizada a pacientes con cáncer avanzado. Mencionó también los modelos de suscripción tipo Netflix aplicados en el Reino Unido para antibióticos y en Australia o Luisiana para la hepatitis C, donde se paga una tarifa anual fija, independientemente del volumen de pacientes tratados, y en España, con un ejemplo reciente ligado a un contrato por cinco años con una compañía, condicionado a la ausencia de recaídas. Todos estos modelos comparten una misma lógica, “pagar por lo que funciona”.

Harney defendió también el uso de incentivos para hábitos saludables mediante impuestos al tabaco, al azúcar o al alcohol, como los implantados en Irlanda, donde un paquete de tabaco cuesta entre 16 y 25 euros y una botella de alcohol paga casi 12 euros en impuestos. “El dinero habla”, repitió varias veces. La fiscalidad sanitaria, subrayó, tiene un doble efecto: genera recursos para el sistema y actúa como herramienta preventiva.

Otro de los ejemplos fue los proyectos innovadores puestos en marcha por el Montefiore Health System, ubicado en el Bronx de Nueva York, donde se creó una red integrada de atención que incluye médicos de primaria, hospitales, servicios sociales y atención domiciliaria, todo ello sostenido por herramientas tecnológicas avanzadas que permiten identificar riesgos, fomentar la adherencia terapéutica y evitar ingresos. Harney subrayó que uno de los factores más olvidados del sistema es precisamente la adherencia. Por eso, defendió que tanto los sistemas públicos como la industria farmacéutica deben invertir más en herramientas de seguimiento, educación y comunicación con los pacientes, desde recordatorios digitales hasta atención personalizada.

También elogió modelos como Kaiser Permanente, en California y los modelos de atención personalizada implantados en Dinamarca, que han demostrado mejoras significativas en supervivencia libre de progresión. Y, en Reino Unido, donde se han integrado servicios de salud con autoridades locales en grupos de atención basados en la población, usando pagos por desempeño y presupuestos compartidos. 

“No tenemos opción, es necesario encontrar un modo diferente para organizar y financiar la salud”, aseveró Harney.

En su parte final, Mary Harney fue clara y contundente. Denunció que “el gasto en salud ha crecido en muchos países al doble del ritmo del PIB, pero sin mejoras proporcionales en los resultados”. Puso como ejemplo que en Irlanda el presupuesto sanitario se ha triplicado desde 2011, sin que nadie, ni siquiera el ministro actual, se atreva a decir que el sistema es tres veces mejor. Por eso, sentenció, “no basta con gastar más, hay que gastar mejor, con inteligencia, con medición y con compromiso con los resultados”. El verdadero reto, afirmó, “no es diseñar planes, sino ejecutarlos. Los sistemas fallan en la ejecución, no en la planificación. Y para ejecutar, se necesita liderazgo, evidencia, resiliencia y valentía política”.

Cuando Rafael Bengoa le preguntó si era posible hacer reformas sin consenso político pleno, Harney respondió que no hace falta que todos los partidos estén de acuerdo, pero sí hace falta que quienes gobiernan crean en el cambio, se apoyen en datos y se rodeen de líderes técnicos y que sean capaces de asumir el coste político. Defendió a los reguladores independientes como herramientas clave para aplicar cambios sin interferencia política, y destacó el papel de los pacientes organizados como aliados estratégicos.

Las réplicas de Jorge Mestre y Carlos Illa ofrecieron un contrapunto complementario desde la perspectiva de la economía aplicada y el análisis de políticas públicas. Ambos reconocieron la potencia de los mensajes lanzados por la exministra irlandesa y, lejos de suavizar el discurso, reforzaron la necesidad de avanzar hacia sistemas más transparentes, evaluables y centrados en resultados.

“Sin evaluación ni benchmarking no hay valor”

Jorge Mestre puso sobre la mesa dos ejes clave para construir un sistema sanitario basado en valor: la cultura de evaluación, rendición de cuentas y los incentivos. Mestre lamentó que en España la evaluación siga siendo una asignatura pendiente. “Aquí no hay cultura de rendición de cuentas. No sabemos qué funciona y qué no porque no nos atrevemos a medir”, denunció. Para ilustrarlo, recurrió a un ejemplo provocador pero ilustrativo: los kilómetros de AVE. Esa resistencia a la evaluación la traslada también al ámbito sanitario, donde, afirmó, que cualquier intento de benchmarking entre comunidades autónomas o centros encuentra enormes obstáculos políticos y administrativos. “Comparar, medir, hacer públicos los resultados nadie quiere hacerlo. Nadie quiere aparecer como el que peor lo hace. Pero sin eso no hay mejora posible”, advirtió. Y añadió una idea clave: “Si no sabemos lo que obtenemos, si no evaluamos, no podemos hablar de financiación basada en valor”.

El segundo gran eje de su intervención giró en torno a los incentivos. Mestre recordó que, como economista, sabe que los comportamientos se explican en gran medida por los incentivos que reciben los agentes. Los actuales siguen favoreciendo el hospitalocentrismo, porque es lo que da visibilidad política. En este sentido, reclamó una reforma profunda de los sistemas de incentivos, tanto verticales, entre niveles asistenciales: primaria, especializada, urgencias, como horizontales entre sanidad y servicios sociales, educación, vivienda. Para ello, propuso dejar de hablar solo de sanidad y empezar a abordar de forma estructural el “entorno sociosanitario”, donde se definen buena parte de los determinantes reales de la salud. “La eficiencia tiene que ser un criterio que determine cómo nos gastamos los recursos públicos”, aseguró Mestre.

Mestre cuestionó la moda del discurso sobre los “sistemas orientados a la demanda”. Una narrativa que, en su opinión, se ha instalado tanto en los foros europeos como en la propia estrategia de la industria farmacéutica. “¿Qué significa realmente un sistema basado en la demanda?, ¿Quién define esa demanda?¿Y cómo conseguimos que envíe señales útiles a quienes desarrollan tecnología e innovación?”, planteó. Para ilustrarlo, acudió a un paralelismo económico: la evolución del mercado de teléfonos móviles. La innovación muchas veces viene empujada por la oferta, no por la necesidad real.  Por ello, insistió en la urgencia de capacitar al sistema para leer mejor las necesidades reales de los ciudadanos y alinear esas señales con la producción tecnológica, evitando derivas innecesarias o ineficientes.

Mary Harney respondió recurriendo a un ejemplo ilustrativo. Cuando una compañía farmacéutica le ofreció una terapia muy costosa para un grupo muy reducido de pacientes, su director general le dijo que con ese dinero se podrían financiar 10.000 implantes de cadera o rodilla y mejorar de forma concreta la vida de miles de personas. “Eso es demanda. Hay un coste de oportunidad en todo lo que hacemos”, explicó. Para Harney, uno de los mayores errores de los sistemas actuales es la “visión estrecha del impacto de las innovaciones”, se habla del coste de una terapia, pero no de su efecto global en el sistema. “Debemos financiar con inteligencia. Y eso incluye, por ejemplo, dejar de pagar por copias de medicamentos sin mejora clínica demostrada”, sentenció.

Asimismo, afirmó que es necesario contar con “terapias que realmente curen o cambien la vida de los pacientes, pero tendrá que demostrarse, si quieren que se pague más dinero” ya que, según alertó, al día de hoy “los éxitos están pagando los fracasos” que alcanzan un 86%, por ello es necesario aumentar la tasa de éxitos y reducir el tiempo que se tarda en la comercialización de los productos.

Un cambio a través de los datos

Carles Illa, experto en análisis de datos aplicados a la salud, centró su reflexión en el papel transformador de los datos y en la necesidad de redistribuir el poder dentro del sistema sanitario.

Illa afirmó que será necesario un compromiso político y se mostró optimista, al señalar que se conseguiría en los próximos 5 a 10 años, cuando los datos y la información que suministran estén disponibles para todos. Este experto aseguró que “es necesaria la evidencia para que se adopten las decisiones adecuadas”. 

Uno de sus mensajes principales fue señalar que el cambio hacia modelos basados en valor no será posible si la información sigue bloqueada o mal aprovechada. En España tenemos una de las infraestructuras de datos sanitarios más avanzadas de Europa, a pesar de ello, “cuesta mucho la obtención de información, aunque sean los propios hospitales los que quieren compararse, no hay fuentes oficiales fácilmente disponibles, y esta situación, crea un límite a la evidencia”. 

Illa se mostró optimista respecto al impacto futuro del Espacio Europeo de Datos Sanitarios. En su opinión, cuando los ciudadanos puedan acceder a sus propios datos, compartirlos, moverlos y agruparlos para exigir calidad, “ya no dependeremos solo de la voluntad política”. Vio en esta transición la palanca más poderosa para romper inercias: no se trata solo de tener nueva información, sino de ponerla en manos de nuevos agentes que sí “van a hacer que cambien las cosas”: los pacientes, los profesionales, las comunidades, afirmó.

Profundizando en esta línea, afirmó que uno de los principales déficits del modelo actual es que la distribución del riesgo sigue concentrada exclusivamente entre financiadores y proveedores, ignorando el papel activo de los pacientes. “Muchos de los determinantes de salud, como la adherencia al tratamiento o los hábitos, dependen directamente de la persona”. Y, sin embargo, el sistema no lo incorpora. Siendo, según dijo, “una de las decisiones más difíciles incorporar al paciente dentro de la ecuación”.  

Illa citó experiencias como el programa de bienestar y vitalidad implantado en Sudáfrica por la aseguradora Discovery Health que ofrece recompensas tangibles por cambios positivos de comportamiento, o el sistema de Better Points en Reino Unido, basado en bonificaciones por estilo de vida saludable. “¿Por qué no introducir elementos similares en nuestros sistemas públicos?, sugirió.

Asimismo, el representante de IQVIA defendió que la integración entre niveles asistenciales y la participación del paciente como coproductor del cuidado son ya una realidad incipiente en algunas experiencias organizativas. Estamos empezando a ver cómo se rompen silos dentro de los hospitales y cómo se crean unidades funcionales donde distintos perfiles trabajan juntos en torno al paciente. 

Según dijo, “en España se cuenta con la mejor información de calle aunque no se esté usando para pagar”. Según alertó, “eso es tener información y no tener valentía de ponerla en circulación”. En su opinión, el cambio se producirá no con más información, sino “cuando la información esté en manos de nuevos agentes”.

Finalmente, Illa quiso poner en valor el papel de los profesionales asistenciales, especialmente los más jóvenes, que, según dijo, muestran un interés creciente por nuevas formas de trabajo integradas y centradas en el valor del cuidado

Mary Harney compartió la preocupación y reforzó la idea: el futuro de la salud no dependerá solo de médicos y enfermeros, sino de analistas, tecnólogos y gestores de datos. Tenemos que asegurarnos de que las evidencias sean accesibles, comprensibles y validadas por agentes independientes. Porque ningún político podrá ir contra una buena evidencia si está bien presentada, afirmó. Y, concluyó alertando sobre las restricciones que introduce la protección de datos mal aplicada, como en el caso de Irlanda con el reglamento de protección de datos, que pueden frenar avances necesarios si no se encuentran equilibrios entre privacidad y progreso.Finalmente, Harney apostó por empoderar al paciente, usar los datos de forma inteligente y pagar por aquello que realmente mejora la vida de las personas. Y concluyó, con la serenidad de quien ha hecho reformas reales: “No será fácil, pero es posible”. Y, sobre todo, es urgente. “Porque el dinero habla. Y si no lo usamos bien, el sistema no va a poder ofrecer la innovación”.

 

Fuente documental:

https://diariofarma.com/2025/05/12/en-busca-de-un-futuro-sostenible-para-la-sanidad-la-financiacion-basada-en-valor