Estamos
siendo testigos de la propagación de la pandemia a nivel mundial y un hecho que
llama la atención es que la tasa de mortalidad debida a esta
enfermedad varía mucho incluso entre países de semejante nivel de desarrollo
económico (es decir, entre países considerados como países
ricos, como son los países de la Europa Occidental y América del Norte). ¿A qué
se deben estas diferencias?
Antes de
responder a esta pregunta, tenemos que explicar primero qué
se entiende por tasa de mortalidad debida al coronavirus,
expresión muy utilizada tanto en el debate político como en los principales
medios de información del mundo occidental. Una manera de definirla es tomando el
porcentaje de toda la población que muere como consecuencia de tener la
enfermedad causada por tal virus. Esta tasa se calcula poniendo
el número de muertes causadas por el virus en el numerador, y el número de
personas que viven en el país en el denominador. De ahí que cuando se calcula
la tasa de mortalidad siguiendo esta fórmula, la composición demográfica de esta
población sea de especial importancia, pues al saberse que los ancianos son más
vulnerables que los jóvenes a caer enfermos y morir a causa de este virus, se
concluye que las sociedades más envejecidas (es decir, con
un porcentaje mayor de ancianos en la población) tendrán tasas de mortalidad más altas
que los países con poblaciones de edades más jóvenes. De ahí
que se haya utilizado este argumento frecuentemente para explicar
la elevada tasa de mortalidad debida al virus en España (e Italia).
El gasto público
sanitario y social es de los más bajos de la Europa occidental, muy por debajo
de lo que le correspondería por su nivel de desarrollo económico.
Ahora bien,
tal argumento pierde peso cuando vemos que Alemania, que tiene una composición
demográfica parecida a la española (son dos sociedades envejecidas) tiene una
de las tasas de mortalidad por coronavirus más bajas del mundo (actualmente
hay 17 muertos por cada millón de habitantes, por 265 en el caso español, una
de las cifras más elevadas del mundo desarrollado). De ahí que
la explicación demográfica no sea suficiente o no sea satisfactoria para
explicar lo que nos preguntábamos al principio del artículo.
Qué otras causas podrían explicar la mortalidad tan alta en
España
Otra manera de analizar la mortalidad de una enfermedad es
calcular el porcentaje de personas contagiadas por el virus que mueren, lo que
se conoce como “tasa de letalidad”. En este cálculo el numerador de la tasa
sigue siendo el número de fallecidos, pero el denominador es el número de
contagiados y no habitantes. Y el problema grave es que la gran
mayoría de países no disponen de este dato, el número real de contagiados.
Las cifras que se utilizan son meras estimaciones, y varían según el modelo
estadístico que se utilice. La realidad es que no ha habido ningún
país que haya hecho pruebas diagnósticas a toda la población, aunque Corea del
Sur y Alemania son los países que han conseguido mayores porcentajes de
cobertura en la detección del virus. China lo ha conseguido para algunas
provincias. Por lo demás, hay una enorme diferencia en cuanto a las
estimaciones que se hacen entre los países.
Este dato, sin embargo, es de gran importancia, pues puede
asumirse que, a menor el número de gente contagiada, menor debería ser la tasa
de mortalidad. Este supuesto es lo que sostiene toda la estrategia del
confinamiento, enfocada en aumentar el distanciamiento social y, con ello, el
riesgo de contagio. Esta medida es necesaria para contener la pandemia, pero no es
suficiente, pues es imposible tener confinada a toda la población. No
todas las personas en una sociedad pueden “tener el lujo” de confinarse. Muchos
deben continuar trabajando en los servicios esenciales para la sociedad –que
incluyen, entre muchos otros, los servicios sanitarios y sociales, las
industrias de la energía, el transporte público y de mercancías, los
trabajadores agrícolas, y un largo etcétera–. En realidad, si tomamos la
clasificación de las actividades esenciales decretadas por el gobierno español
mediante el Estado de Alarma, casi el 35% de la población ocupada en una
situación normal está empleada en estos sectores.
Pero otra
razón para no limitarse a confinar a la población es que controlar la expansión
de la pandemia y reducirla no es equivalente a que desaparezca.
De hecho, el peligro de contagio continuará, lo cual requerirá que las medidas
preventivas para evitar el contagio deban prolongarse durante un largo período,
incluyendo la utilización, por ejemplo, de mascarillas y guantes por parte no
solo de personas contagiadas, sino también de no contagiadas. De
ahí la enorme importancia de que existan servicios preventivos, así como
curativos, que permitan prevenir el contagio y curar la enfermedad, una de las
condiciones más importantes para resolver el problema de las pandemias.
Uno de los determinantes más importantes de la tasa de
mortalidad: los servicios de prevención y curación sanitarios y sociales
Existe
bastante información sobre la importancia del impacto de los servicios preventivos
y curativos para explicar la variabilidad en la tasa de mortalidad. La
existencia de servicios y materiales que puedan prevenir el contagio de la
enfermedad, tales como mascarillas, batas, guantes y otros, así
como de servicios y materiales que puedan curarla, como
respiradores, número de profesionales y camas hospitalarias disponibles en las
unidades de cuidados intensivos, juegan un papel clave para determinar la tasa
de mortalidad del Covid-19. Y es en esta variable donde sí que se encuentran grandes
diferencias entre países, lo que explica en gran parte la mortalidad
diferencial. El mejor ejemplo de ello son los tres países (Italia, España y
ahora EEUU) que tienen mayores tasas de mortalidad a causa del virus en el
mundo desarrollado. Estos países son los que han tenido una mayor propagación
del contagio y los que tienen un menor desarrollo de los servicios públicos de
sanidad y servicios sociales, incluyendo una mayor escasez de material
protector y material curativo para atender la pandemia. Son también estos
países los que tienen mayor porcentaje de profesionales y trabajadores de
sanidad, servicios sociales y servicios esenciales contagiados por el virus.
Los datos son contundentes.
El caso español es un claro ejemplo de ello. En realidad, el
gasto público sanitario y social es de los más bajos de la Europa occidental, muy por debajo de lo
que le correspondería por su nivel de desarrollo económico, creando una pobreza
de recursos que se ha acentuado todavía más con los recortes aplicados por los
sucesivos gobiernos españoles durante la época de la Gran Recesión. Según datos
de la Global
Health Expenditure Database (de la Organización Mundial de la
Salud), entre 2009 y 2017 el gasto público sanitario gubernamental como
porcentaje del PIB descendió en España de un 6,4% a un 5,9%, y en Italia de un
7% a un 6,5%, mientras que en EEUU –punto de inspiración del modelo neoliberal–
apenas creció de un 4,2% a un 4,5%, con una cobertura sanitaria muy limitada,
con casi 30 millones de estadounidenses sin protección sanitaria; por otro
lado, según datos de la OCDE, entre 2008 y 2016 España redujo sus camas
hospitalarias por cada 1.000 habitantes de 3,2 a 2,97, Italia de 3,79 a 3,17 y
los Estados Unidos de 3,13 a 2,77. Aquí en Catalunya, los recortes del gasto
público sanitario fueron de los más acentuados en España y en la UE-15. Se
recortaron 1.500 millones de euros, y se eliminaron 1.100 camas hospitalarias,
reducciones que han afectado muy en particular a las clases populares, todo
ello mientras se reducían los impuestos de sucesiones y de patrimonio para las
clases de renta superior.
Los condicionantes políticos de la pandemia: las políticas de
austeridad del gasto público social
Y es ahí donde las políticas públicas aplicadas por los
gobiernos, que han creado estas situaciones de escasez, se rebelan como muy
importantes para explicar su elevada mortalidad. La evidencia
científica muestra que tales políticas públicas han debilitado enormemente la
capacidad de respuesta a la pandemia, jugando un papel clave tanto en su
propagación como en su escasa contención y en su deficiente abordaje. Ni
que decir tiene que han intervenido otros factores. Se ha subrayado en España,
por ejemplo, la gran descentralización de la gestión y parte de la financiación
sanitaria en las CCAA, lo cual ha dificultado la respuesta
unitaria frente a la pandemia, necesaria para la adquisición a nivel
internacional de los materiales (como respiradores y mascarillas) que todas las
CCAA necesitan. Y más concretamente, la
descentralización en la compra, compitiendo cada CCAA por la adquisición de
este material, lo que ha debilitado la resolución de tal
déficit. En EEUU, esta descentralización de la compra de tales
productos ha causado también un enorme problema, forzando una competitividad que
ha beneficiado al productor a costa del comprador de los materiales
necesitados. Pero esta descentralización (y falta de coordinación) ha sido más
un factor contribuyente que no determinante en los problemas de escasez de
material, pues el problema común de todas las CCAA es la escasa financiación de
los sistemas sanitarios, acentuada todavía más por los enormes recortes de
gasto público sanitario llevados a cabo por los gobiernos
anteriores al que lidera ahora la respuesta a la pandemia. Querer
responsabilizar al gobierno de coalición actual de la elevada mortalidad es
injusto y sectario en extremo, hasta el punto de poderse calificar de cinismo,
cuando no incoherencia, pues muchos de los acusadores son políticos
pertenecientes a las formaciones conservadoras y liberales responsables de las
políticas de austeridad, con los recortes de gasto público sanitario más
acentuados en la UE-15.
La mayor
parte de la investigación sobre la pandemia se ha basado, como era lógico, en
el entendimiento de sus orígenes y de su expansión, dando gran relevancia a los
estudios epidemiológicos, muy necesarios. Sin embargo, estos estudios deberían
incluir también factores políticos, sociales y culturales que son determinantes
para entender la variabilidad en los niveles de mortalidad. Y
son estos factores los que suelen ignorarse en los análisis académicos, aunque
ya se empiezan a tener en cuenta. Y una pregunta que se están haciendo
millones de españoles es: ¿cómo puede ser que un país tan rico como España
tenga un gasto público social y sanitario tan bajo (uno de los más bajos de la
UE-15)?
La escasez de recursos crea una dualidad en la sanidad española
(pública y privada) que explica, en parte, dicha escasez de recursos públicos
Si nos
fijamos en las tasas de personas contagiadas por Covid-19 por clase social,
vemos que el factor “clase social” tiene una gran importancia para conocer la
distribución de tal pandemia. Las clases más afectadas son las clases
populares, donde la tasa de infección es más alta, siendo la existente entre
las clases medias de renta media-superior menor, y entre las clases pudientes
mucho más inferior. Dos son los factores que explican esta situación. Uno es
que el
confinamiento preventivo es más común entre las dos últimas clases sociales que
entre las primeras. Amplios sectores de las clases trabajadoras (incluidos
gran parte de los trabajadores de los sectores esenciales, como sanidad,
servicios sociales, servicios de transporte público y privado, correos y
sectores industriales de sectores clave) son empleados con trabajos manuales
que no pueden realizarse desde el domicilio. Ello dificulta, cuando no
imposibilita, el confinamiento.
Otro factor a tener en cuenta son las características del
vecindario y de la vivienda, que suele ser de dimensiones más reducidas entre las clases
trabajadoras que entre las clases medias y clases pudientes. De ahí que, en
todos los estudios sobre la propagación de la enfermedad, se ha visto que esta
está mucho más extendida en los barrios obreros que en los barrios de clase
media, siendo los barrios pudientes los que tienen menor índice de contagio.
Así, en Barcelona, por ejemplo, excepto en un distrito (Ciutat Vella), la
incidencia de la enfermedad (número de infectados por Covid-19 por cada 100.000
habitantes) es mayor en los distritos obreros como Nou Barris –235– y Sant
Andreu –207– (que tienen un nivel de renta familiar disponible del 55% y el 75%
de la renta media de Barcelona) que en los distritos de clase media como el
Eixample –160– y Les Corts –124– (que tienen el 122% y 137%, respectivamente,
del nivel de renta media de Barcelona), y mucho menos que en el distrito
pudiente de Sarrià-Sant Gervasi –87– (con un 182% del nivel de renta media de
Barcelona). Hay una relación inversamente proporcional entre nivel de renta e
incidencia del Covid-19. A mayor la primera, menor la segunda. Esta situación
es extrapolable a otras ciudades españolas. Ello justifica que los gobiernos
municipales progresistas, como el de Barcelona, den prioridad a los barrios
populares, que es donde se centra y se expresa con mayor intensidad la
pandemia.
Esta
situación se debe al enorme poder que tiene el 20% de la población con un
elevado nivel de renta sobre las instituciones del Estado (sea a nivel central
o autonómico), poder que ha llegado incluso a negar, en su discurso, la
existencia de la “clase trabajadora”, un término casi olvidado en el lenguaje
político y mediático del país, pues se supone que ha desaparecido o se ha
convertido en clase media. Este enorme poder político y mediático explica la
dualidad de la sanidad española, con el 20% de la población recurriendo a la
asistencia sanitaria privada y el 80% restante a la pública, enormemente
subfinanciada. Pero esta dualidad perjudica también
al mismo 20% de renta superior, como la pandemia está
mostrando. La sanidad privada, que es más user friendly (con
menos tiempo de espera y otras ventajas y beneficios), es, sin embargo, de
menos calidad que la pública, debido a tener mayores carencias profesionales,
como lo atestigua que las propias clínicas privadas transfieran sus pacientes a
la pública cuando están gravemente enfermos. Y las grandes limitaciones de la sanidad
privada han quedado en evidencia con esta pandemia, ya que está menos equipada
para resolver problemas tan graves como los generados ahora. De
ahí que este 20% se haya visto perjudicado, incluso con muertes. Sería
bueno para el país que este 20% se diera cuenta de que la insolidaridad del
sistema dual no es buena, ni siquiera para ellos. Lo que el país necesita es
tener un sistema sanitario público que sirva a toda la población con los
recursos necesarios para atender a las situaciones excepcionales como la
actual. Pero ello requiere un gasto público sanitario mucho mayor que el que
hay hoy. Bajar los impuestos (la tradicional respuesta de los grupos
conservadores y liberales) debilita el establecimiento de esta sanidad pública
de calidad, algo que perjudica incluso a aquellos ricos que creen que pagando
menos impuestos y yendo a la privada resuelven sus problemas. Hacer, pues, recortes
en la sanidad pública como se hizo en España durante la Gran Recesión es
incluso suicida para las clases pudiente. Así de claro.
Catedrático
de Ciencias Políticas y Políticas Públicas | Universitat Pompeu Fabra,
Profesor de Política Social y Sanitaria de la Escuela de Salud Pública de la
Johns Hopkins University y Director del JHU-UPF Public Policy Center
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