MIRAR EL DENTADO (SOBRE DONACIONES Y EN RESPUESTA A LA FADSP Y LA DRA.
LORES)
En las últimas semanas
se vive una creciente polémica relacionada con si debemos o no aceptar las
donaciones realizadas por la Fundación Amancio Ortega- FAO para la actualización de
equipamiento en áreas relacionadas con el diagnóstico y tratamiento del cáncer.
Aunque ya pudieron leerse
opiniones contrarias a esta donación desde su mismo anuncio, fue la publicación
de los comunicados de algunas asociaciones de defensa de la sanidad pública
(agrupadas en la federación FADSP) lo que ha llevado esta polémica a los medios
de comunicación y, sobre todo, a las redes sociales.
Ha habido varios de
estos comunicados: Galicia, País Vasco, Canarias… pero ha sido el reciente
pronunciamiento de la asociación de Aragón el que ha tenido un mayor impacto,
al colocar el asunto incluso en algunos destacados debates televisivos. También
ha traído a primer plano a la portavoz de esta federación, la radióloga Luisa
Lores, cuyo artículo en
nuevatribuna (Público) se ha convertido en el paradigma
argumental de aquellos que se oponen a que la donación de la FAO sea aceptada.
En su escrito la
doctora Lores arroja, sin demasiadas pruebas, un buen puñado de aseveraciones.
Mezcla en su escrito política y sanidad, como no podría ser de otro modo pues
hay mucha política detrás de las decisiones sanitarias. Es normal que así sea,
ya que aunque el componente científico de la medicina es grande, ni mucho menos
se trata de una ciencia exacta que permita un acercamiento absolutamente
objetivo e inmaculado. No, en medicina hay que tomar decisiones en un entorno
de enorme incertidumbre y eso requiere cierto consenso social que sólo la
política, bien entendida y liderada, puede lograr. No conozco los entresijos
del acuerdo en Galicia, ni del diálogo competitivo negociado allí
(procedimiento que ni mucho menos es esa especie de contubernio que la doctora
presenta en su artículo). Podría opinar sobre ello, pues tengo también 27 años
de experiencia en sanidad, en varios hospitales, en distintos ámbitos y
comunidades y con distintas responsabilidades, pero no lo haré, al menos en
esta entrada.
Trata también la
doctora Lores asuntos morales, y también me parece bien. No soy de los que
opina que debemos aceptar la donación “venga de donde venga”, dando como
argumento “el beneficio de nuestros pacientes”, pues estoy seguro de que muchos
pacientes nos dirían “no en mi nombre” si pretendiéramos curar su enfermedad o
la de su hijo con herramientas conseguidas gracias a la explotación infantil
(bueno, a lo mejor lo de “muchos” es exagerado, pero no descarto que haya
alguno). Pero estoy convencido de que esa no es la situación, por más que así
pretendan presentarla los críticos con la donación. No, las empresas de Amancio
Ortega no contratan mano de obra infantil. Es cierto que subcontratan trabajo
con fábricas que lo hacen o al menos lo han hecho, lo cual es responsabilidad
principal de los dueños de esas fábricas y de los gobiernos de esos países. A
pesar de ello, el grupo INDITEX desarrolla una importante labor de inspección
de proveedores y mantiene programas de colaboración con los gobiernos de esos
países para contribuir con ayuda económica a la lucha contra esa explotación.
Es un hecho del que es buen ejemplo el reciente caso de Brasil, donde se ha
presentado como “sanción” lo que en realidad es un acuerdo de
colaboración en la lucha contra la explotación y la marginación. Inditex, hasta
donde yo sé, no produce en Brasil, por lo que difícilmente podría ser acusada y
culpada de usar allí trabajo esclavo.
Tampoco estoy entre
esos resignados o cínicos que aceptan la donación como forma de compensar la
evasión de impuestos de Inditex. Y no lo estoy porque, hasta donde yo sé y
entiendo, Inditex no ha defraudado impuestos en España, ni en ningún otro país,
y esa es la razón por la que no está siendo juzgada ni investigada por evasión.
Claro, lee uno que “Inditex se
aprovecha de la ley para librarse de pagar 900 millones de impuestos en España” y es
normal que se indigne… hasta que caes en la cuenta de que “aprovechar la ley”
es precisamente cumplirla, como hacemos todos por otra parte. Aprovechar la ley
es, por ejemplo, lo que hacen aquellos matrimonios que eligen declarar por
separado porque la declaración conjunta les sale 2000 euros más cara. Inditex
paga sus impuestos en los países en los que opera, y además por la riqueza
generada en cada uno de ellos. Tiene parte de su actividad repartida en otros
países y allí paga la parte de impuestos correspondiente. Su actividad
deslocalizada (ventas online) reside y tributa en Irlanda (no en Caimán, ni en
Panamá), donde los impuestos son la mitad que la media EU, más o menos. Todos
esos países cobran menos impuestos que España, cierto, a pesar de lo cual
Inditex ha decidido (por ahora) mantener gran parte de su actividad en nuestro
país, y pagar aquí más de 1000
millones anuales de impuestos (entre directos y cotizaciones de
trabajadores), a razón de más del 20% de impuesto de sociedades (en Irlanda se
paga en torno al 12%). Las cuentas de
Inditex son públicas. Y aunque leyendo algunos comentarios
parece que donando 320 M€ se desgravará el doble, no es cierto (como es obvio).
Por supuesto, no cotizará por esos 320, lo que significa que evitará pagar unos
64 millones. Aun así, habrá donado 256.
Pero yo no soy experto
en política ni en ética ni en impuestos y finanzas, como me temo tampoco la
doctora Lores lo es. Así que hablemos de medicina.
Dice la dra. que en el
Sergas las empresas tecnológicas controlan la calidad de los equipos de
radiación. Es difícil entender a qué se refiere exactamente. Por ley, el
control de calidad de los equipos de radioterapia lo deben realizar
facultativos especialistas en radiofísica. Todos los hospitales con servicios
de radioterapia cuentan con un servicio de radiofísica (que generalmente asume
la protección radiológica y el control de calidad en las otras áreas que
emplean radiaciones: radiología y medicina nuclear).Las áreas de atención
primaria, en las que se ubican también equipos de radiología, se asignan al
servicio de radiofísica del hospital de referencia para el área. Me consta que
estos servicios existen en esos hospitales, así que la aseveración de la
doctora requiere una aclaración para saber exactamente qué significa. Me temo
que se refiere al coste del programa de mantenimiento, que siempre realiza el
proveedor. Seguro que algún colega radiofísico de Galicia puede aclararnos
esto.
Afirma también de los
equipos donados que “…imparten altas dosis de radiación, y se utilizan 30%-50%
más de lo necesario según muchos estudios realizados”. Lo primero que hay que
decir es que entre el equipamiento al que se destinará la donación hay equipos
de diagnóstico y equipos de terapia. En los primeros, dedicados a obtener
imágenes diagnósticas, la dosis es el “precio” que pagamos para obtener el
objetivo, que es la imagen y es importante lograr este objetivo con una dosis
tan baja como sea razonablemente posible, obviamente, logrando el objetivo
clínico deseado, un diagnóstico fiable (este es el enunciado correcto del
principio ALARA, tan bajo como sea razonablemente posible, no el que da la
doctora en su artículo). En los equipos de terapia, por contra, la dosis es el
objetivo, dar la máxima dosis posible al tejido enfermo (generalmente un
tumor), eso sí, manteniendo las dosis en los tejidos sanos tan bajas como sea,
de nuevo, razonablemente posible. En ambos casos, la mejora tecnológica
contribuye de forma significativa al logro del objetivo y a que ese
“razonablemente” sea cada vez más “razonable”. En los equipos de diagnóstico lo
hace mejorando los sensores que han de capturar la radiación para formar una
imagen y el procesado de esa imagen. En los equipos destinados a terapia lo hace
mejorando la capacidad de concentrar el haz de radiación solo en los tejidos
enfermos evitando los sanos. La tecnología en ambas áreas mejora cada año, a
pesar de lo cual nadie se plantea sustituir los equipos cada año, aunque
difícilmente podrá justificarse seguir empleando hoy equipos con tecnología de
hace diez años, pues sabemos que ello supondría ofrecer a nuestros pacientes
una calidad asistencial muy inferior a la actualmente disponible con la
consiguiente pérdida de opciones diagnósticas y terapéuticas.
Aclarado esto podemos
entrar en materia y decir que sí, que sabemos que se realizan muchas pruebas
radiológicas diagnósticas innecesarias, aquí y en todos los países
desarrollados, y así lo advierten las
asociaciones profesionales como la SERAM, que ha publicado recomendaciones al
respecto. Pero esto no es debido a la disponibilidad de equipos, si no a su mal
uso, especialmente por parte de los facultativos peticionarios que suelen
seguir sus propios criterios de prescripción que están generalmente menos
actualizados y menos basados en la evidencia que los de los especialistas en el
asunto, que son los radiólogos. También se debe este exceso, al menos en parte,
a eso que llamamos “medicina defensiva” y que es un problema no exclusivo de la
especialidad. ¿Son altas las dosis debidas a estas pruebas? pues no mucho, pero
en general lo serán más si el equipo es anticuado. La reducción de dosis no es
solo consecuencia de las posibilidades tecnológicas, y un buen uso es
fundamental, para eso los profesionales estudian y se entrenan (si no es así no
podemos culpar de ello al Sr. Ortega). Equipos nuevos requieren nuevo
entrenamiento para obtener de ellos todo el potencial beneficio, por supuesto.
Pero esto no puede ser obstáculo para renunciar a adquirirlo, cuando sea
posible. Es nuestra obligación profesional estar permanentemente actualizados,
también sobre lo que no debemos hacer.
Dice también que no
hacen falta tantos equipos nuevos, pues muchos pueden actualizarse actualizando
su software. Aunque de nuevo habría que distinguir los grupos de equipamiento,
no lo haré y diré sencillamente que esta posibilidad solo afectaría a un muy
reducido número de equipos (del orden del 10% según estimación propia) y que,
por supuesto, no supondría ni un pequeña parte de la mejora de calidad técnica
que podríamos alcanzar sustituyendo el hardware.
También habla, de
forma un tanto confusa, de un tema muy delicado e importante: el
sobrediagnóstico. Aquí estoy libre de toda sospecha, yo soy crítico con los
programas de cribado, tengo muchas dudas sobre su eficacia y me preocupan sus
efectos perniciosos que cada vez parecen más evidentes, y no solo de los
cribados radiológicos (mamografía) sino de todos (aunque en todo hay grados).
Tengo publicadas alguna cosa antigua
al respecto, también más reciente en este blog y
hasta alguna charla. Pero
de nuevo tengo que insistir, los mamógrafos son una parte pequeña de la
donación, se pueden usar o no en campañas de cribado y, en cualquier caso, esa
decisión no se tomará porque la fundación haya donado ese equipamiento, sino
por una decisión política que no creo que se vaya a revertir, de momento.
Utilizar la seria controversia del cribado como argumento “traído por los
pelos” en este debate sobre la donación es una malversación muy seria, pues
convierte ese problema en un instrumento argumental y le roba el protagonismo
que por sí merece.
Pretende la doctora
que Amancio Ortega se beneficiará de ese aumento de diagnósticos y tratamientos
(no concreta el cómo), pero, hasta donde yo sé, el Sr. Ortega no es dueño, al
menos por ahora, de ningún hospital (aunque seguro que podría hacer uno muy
grande y bien dotado, para atender solo a quien a él le diera la gana, o a
quien pagara, que para eso vivimos en un libre mercado). Pero no, ha decidido
donarlo a la sanidad pública. Por cierto, acordando con sus responsables el
destino de la donación (me consta que al menos así ha sido en Andalucía y tengo
noticias de que también en otras
comunidades).
Es cierto que hay
equipos de la sanidad pública que no funcionan sábados, domingos y algunos ni
en tardes (aunque esto último es raro, pues los hay que incluso han tenido que
ampliar a turno de noche para rebajar la lista de espera que es, para estos
pacientes, dramática). La radioterapia, tradicionalmente, se interrumpe en fin
de semana, con el argumento cierto de que el tratamiento exige ese descanso
para recuperar el daño en tejidos sanos, pero no es menos cierto que ese
descanso puede, para cada paciente, administrarse en los dos días de la semana
que correspondan, sin tener que detener los equipos esos dos días de la semana
durante los cuales podremos tratar pacientes a los que no les corresponda
descansar, y esto es especialmente cierto hoy, que la informatización permite
organizar agendas complejas y los tratamientos administrados en una o muy pocas
sesiones (radiocirugía y tratamientos hipofraccionados) permiten aprovechar al
máximo cada día de funcionamiento. Que estos servicios estuvieran disponibles
durante el fin de semana permitiría además compensar las inevitables e
indeseables interrupciones del tratamiento. Pero el tema de los tiempos de
explotación de los equipos no es tampoco responsabilidad del Sr. Ortega y en
cualquier caso la pérdida total de una pequeña fracción de tiempo de trabajo no
justifica la espera de meses para la realización de pruebas diagnósticas. La
razón principal en el caso del diagnóstico es el exceso de solicitudes
injustificadas y en el de la terapia, el déficit y la obsolescencia de los
equipos, aunque sin duda una mejor dotación de profesionales ayudaría. Es
posible que estos equipos sigan siendo infrautilizados a pesar de la donación,
pero al menos durante el tiempo que funcionen serán equipos con la mejor
tecnología disponible.
Sobre lo de una
sanidad “financiada al 100% a través de una hacienda libre de amnistías
fiscales,…” (al menos hasta donde yo sé, el Sr. Ortega no se ha acogido a estas
amnistías) hay que decir una obviedad: los recursos son finitos y las
necesidades infinitas (o casi). Inevitablemente en la organización de la
sanidad las distintas especialidades compiten por unos recursos que siempre nos
parecerán escasos a unos u otros, o a todos. La sociedad dedica a sanidad un
monto muy significativo de los impuestos, pero siempre podemos (¿debemos?)
gastar más. La cuestión es que ésta donación contribuye a paliar esa
competencia por los recursos, al resolver, de un plumazo y por un plazo de tiempo
no despreciable, buena parte de las necesidades en el campo del diagnóstico y
radioterapia del cáncer.
No asumo eso de
“a caballo regalado…”. Analizo la donación, la empresa que la hace y la forma
en que se ha hecho o se está haciendo, y tengo información suficiente para
asegurar que estamos ante un ejemplo más de lo creativa y constructiva que es
nuestra sociedad, aunque entiendo que esto no guste a todos.
Animo a nuestros
lectores a que contribuyan aportando información sobre cuál es el estado actual
de la tecnología en sus respectivos hospitales o comunidades, como les afectará
la donación y como se ha desarrollado la misma. Perdonad la ausencia de
ilustraciones, no las consideré necesarias.
Y esto es todo, por
ahora. Ah, bueno, no, se me olvidaba:
¡Gracias, D. Amancio!
Fuente documental:
https://desayunoconfotones.org/2017/06/15/mirar-el-dentado-sobre-donaciones-y-en-respuesta-a-la-fadsp-y-la-dra-lores/
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